Jak vás může lékař připravit o peníze od pojišťovny?

• Krácení neschopenky kvůli stručnému zdůvodnění Typickým příkladem je délka pracovní neschopnosti. Lékař ji vyhodnotí podle svého odborného úsudku, ale pojišťovna ji posuzuje podle dokumentace. Pokud lékař uvede málo informací nebo příliš obecnou formulaci, může to pojišťovně stačit k tomu, aby plnění zkrátila. Pojišťovna totiž požaduje, aby délka pracovní neschopnosti byla v lékařské dokumentaci dostatečně odborně zdůvodněna. U starších nebo levnějších pojistek se objevují i situace, kdy pojišťovna krátí plnění bez ohledu na kvalitu zdůvodnění – jednoduše proto, že produkt je nastaven striktně. U některých produktů si pojišťovny dokonce vyhrazují posuzovat ekonomickou účelnost délky pracovní neschopnosti nebo mají tabulky maximálního plnění u vybraných diagnóz. V praxi se tak stávají situace, že pojišťovna neplní za skutečnou délku pracovní neschopnosti, ale za nižší počet dní.
• Diagnózy navíc. Lékař si kryje záda, ale pojišťovna to vidí jinak Častá praxe: pacient přijde s bolestí zad, lékař přidá několik možných diagnóz, aby zachytil všechny varianty příčiny. Z hlediska medicíny správně. Z hlediska pojišťovny problém. Pokud se v dokumentaci objeví diagnóza, která spadá do výluk nebo nějak souvisí s aktuálním onemocněním, může pojišťovna argumentovat tím, že nemoc nebyla náhlá nebo že souvisela s dřívějším stavem. A plnění se rázem odsouvá.
• Změna diagnózy během léčby – běžná věc, ale pojistně bolestivá Medicínsky zcela normální postup: první diagnóza je pracovní, během vyšetření se zpřesní nebo změní. U některých pojistných produktů ale pojišťovna posuzuje změnu diagnózy jako novou pracovní neschopnost, což vede k tomu, že znovu běží takzvaná karenční lhůta a výsledné plnění je výrazně nižší. Zdánlivě s tím nemocný klient pojišťovny nic neudělá, neboť řízení diagnózy není v jeho moci. Ve skutečnosti ale závisí na klientovi, jak kvalitní pojištění si sjedná.
• Jedna věta o úrazu může rozhodnout o osudu plnění Pojišťovny mají velmi specifické definice úrazu. Někdy stačí, aby lékař nepřesně popsal, jak k úrazu došlo, nebo použil obecnější termín, a pojišťovna může tvrdit, že se nejednalo o úraz ve smyslu smlouvy.
• Chybějící snímek. Zpráva z RTG, magnetické rezonance či CT může bývá klíčová Řada pojišťoven vyžaduje k uznání určitého úrazu konkrétní zobrazovací dokumentaci. Pokud chybí, pojišťovna může tvrdit, že zranění nebylo objektivně doloženo. V praxi se to stává překvapivě často: pacient vše řádně léčí, nosí ortézu, platí rehabilitaci, ale pojišťovna plnění odmítne, protože chybí jediná zpráva, která u lékaře prostě nevznikla.

• Když vás léčí příbuzný, pojišťovna obvykle řekne ne Možná máte v rodině lékaře a jde logicky za ním. Jenže pojišťovny dokumentaci od příbuzných často neuznávají kvůli možnému riziku podvodů. V praxi to znamená jediné: plnění obvykle nedostanete, ať je kvalita péče jakákoliv.

   

Závěr