Drogy: Primárním problémem není závislost

Národní protidrogový koordinátor Jindřich Vobořil prosazuje spíše cestu zmírňování škod než boj proti uživatelům drog samotným.

Jak jsme na tom v Česku se závislostmi v porovnání s jinými zeměmi?

V oblasti problémového užívání nelegálních drog patříme posledních 25 let k lepšímu průměru v Evropské unii a Evropská unie je na tom výrazně lépe než zbytek světa.

V užívání látek, které nezpůsobují výrazné problémové chování nebo nemají zásadní zdravotní dopady, jako je třeba konopí, jsme v rámci EU mezi nejhoršími. Máme tu velmi vysoké počty stávajících i nových uživatelů, ale to se nepropisuje do problémového užívání.

K němu mnohem výrazněji vede užívání alkoholu dětmi do 16 let. Velkým problémem je, že česká mladá generace se dlouhodobě drží na špici v pravidelném nebo nadměrném užívání alkoholu a v každodenním kuřáctví. Řada studií naznačuje, že ti, kdo do věku 16 let pravidelně excesivně užívají alkohol, se vystavují až osmkrát vyššímu riziku vzniku závislosti na legálních i nelegálních drogách a jejich problémového užívání. Alkohol a mladiství, to je zásadní problém, na který je u nás potřeba se zaměřit, přitom však do této oblasti směřuje nejméně peněz.

Proč se Evropa dokáže vypořádávat s drogovými závislostmi lépe než zbytek světa?

Evropa opustila americko-rusko-asijskou strategii nulové tolerance a namísto tvrdé represe se zaměřila víc na zdravotní aspekt. Ukázalo se totiž, že vysoké procento problémových uživatelů drog představují jedinci s primárně duševním onemocněním a zbytek jsou lidé sice původně duševně zdraví, ale zpravidla s náročnějším životním příběhem. Komplikovaný život se pak odráží na psychice, která v případě poruchy zvyšuje potenciál člověka stát se závislým.

Lidí, kteří někdy experimentovali s drogou, je zhruba desetkrát více než těch, kteří ji začnou užívat pravidelněji, a jenom méně než dvě procenta se stanou problémovými uživateli. V tom, kteří to budou, hraje významnou roli duševní zdraví.

Evropa se vydala cestou dekriminalizace – za to, že někdo užívá drogy, ho nezavíráme do vězení, ale spíš mu nabízíme pomoc, aniž by byl stigmatizován. Díky tomu jsme schopni zachytit potenciálně problémové uživatele mnohem dřív, než se začnou motat v cyklu vyloučení ze společnosti – kriminalita – vězení – vyloučení ze společnosti. Říkáme tomu včasná detekce a výrazně to mění situaci. V České republice máme navíc vybudovanou síť kontaktních center v každém okresním městě, což činí pomoc závislým ještě dostupnější.

Svou roli hraje také to, že Evropa je bohatá, téměř všechny děti chodí do školy, odpoledne na kroužky a zájmové aktivity a nemají na drogy tolik čas. A úplně bez významu samozřejmě nejsou ani různé programy a akce ze strany policie.

Kdy v historii vlastně začaly být závislosti pro lidskou společnost problémem?

To je velmi dávné téma, vyjadřuje se k němu třeba i bible. V islámu zavedl prorok Mohamed úplnou prohibici alkoholu, protože viděl, jak dokáže společnost ničit. V historických záznamech se můžeme dočíst, že když toto nařízení vstoupilo v platnost, ulicemi arabských měst tekly potoky vína, jak ho lidé vylévali, aby se ho rychle zbavili.

Z devatenáctého století známe opiové války v Číně, které tato země vedla proti Britům a přišla při nich mimo jiné o Hongkong. Na začátku dvacátého století vyhlásily Spojené státy prohibici a před druhou světovou válkou německá říše zakázala opium, kokain a hašiš. Ale vždycky to mělo stejný dopad. Když se zakázala jedna látka, stoupla spotřeba nějaké jiné. V Německu například do konce války čtyřnásobně narostl problém s alkoholem.

Je možné závislost na návykových látkách úplně vymýtit?

Návykových látek je mnohem víc než jen ty, které označujeme za drogy. Některé, například cukr, nám také způsobují závažné zdravotní problémy. Konzumace návykových látek v nás ale vzbuzuje příjemné pocity a já si myslím, že potřeba udělat si dobře je přirozená a vlastně i zdravá. Chtít po lidech, aby se chovali jako roboti, aby si nedopřáli nějaké potěšení, není správné. Bohužel je to spojeno s tím, že určité procento lidí má dispozice stát se závislými. Jak už jsem řekl, týká se to zejména těch, kteří jsou nějak psychicky narušení.

Jaký je tedy cílový stav, kterého bychom měli v boji proti závislostem dosáhnout?

Snahou je přejít od abstinenčního přístupu vyjádřeného hesly typu Společnost bez drog, Společnost bez tabáku k přístupu minimalizace škodlivých dopadů známému pod názvem harm reduction. Konkrétním krokem je třeba nahrazení návykové látky její slabší alternativou. Například tam, kde jsou dostupné opiové tinktury, nebývá tak vysoká spotřeba heroinu. Naopak, když se omezí přístup k tinkturám, stoupne konzumace heroinu nebo morfinu, když se vytlačí heroin, zaplní jeho místo amfetamin, což je ještě tvrdší syntetická droga.

V České republice jsme před rokem 2010 měli asi 14 tisíc uživatelů heroinu. Dnes jich jsou maximálně 4 tisíce, protože většina přešla na Subutex, což je léčivo obsahující látky, které v těle obsadí receptory pro opioidy, takže člověk nemá takovou potřebu brát jinou drogu, ale zároveň se cítí střízlivě. Tento lék nezpůsobuje předávkování a dá se sehnat na lékařský předpis, případně na černém trhu. Lidé při jeho užívání mohou normálně fungovat, chodit do práce a nemusejí se zapojovat do trestné činnosti, aby si na něj vydělali, protože je výrazně levnější než heroin. Určitě to je pozitivní posun, jenže policie to vidí tak, že přece nemůžeme tolerovat, nebo dokonce podporovat něco, co se prodává na černém trhu. Na to já odpovídám: tak to zlegalizujme.

V současné době se u nás vedou debaty o legalizaci konopí. Jaký je váš názor na tuto problematiku?

Jsem určitě pro. Častý argument, že legalizace povede ke zvýšení spotřeby a dostupnosti konopí pro mladistvé a děti, vyvracejí každoročně oficiální statistiky ze států, které konopí během posledních let legalizovaly. Například ve Spojených státech dlouhodobě klesá počet dětí ve věku 12 až 17 let, které za poslední měsíc užily alespoň jednou konopí, a přitom během sledované doby více než polovina amerických států legalizovala konopí pro léčebné využití a čtyři dokonce i pro rekreační účely. Údaje z těchto čtyř států také potvrzují, že spotřeba mezi mládeží zůstává po legalizaci buď stejná, nebo dokonce klesá. Důvodem je jednak to, že legalizace odebírá konopí punc zakázaného, a tedy o to lákavějšího ovoce, a jednak to, že legální prodejny samozřejmě musejí podle zákona kontrolovat věk nakupujících, což se v případě pouličních dealerů ve státech, kde platí prohibice, nedělo, neděje a dít ani nemůže. Tam, kde funguje regulovaný trh, je pro mladistvé stále těžší konopí sehnat.

V souvislosti s legalizací jste zmínil regulovaný trh. Jak konkrétně by ta regulace měla vypadat?

Já namísto legalizace raději používám termín kontrolovaná dostupnost. Jedná se o přísnější regulaci, než známe třeba dnes u alkoholu. Danou látku je možné koupit pouze ve specializovaném obchodě, který je daleko od obytných zón, kupující se musí zaregistrovat a tedy také prokázat, že je plnoletý. Kontrola plnoletosti je extrémně přísná, vstup může být zabezpečen třeba s pomocí biometrických údajů.

V roce 2018 jsem byl v Uruguayi, kde takové prodejny na konopné produkty fungují. Když je zaváděli, panovala obava, že lidé z černého trhu se nebudou chtít registrovat. Během dvou let se ale zaregistrovalo 70 procent odhadovaných uživatelů, což je úžasný úspěch. Většina lidí nechce mít problémy a volí jednodušší cestu.

Ani takto přísná regulace ale asi úplně nezamezí tomu, aby se konopí dostalo k nezletilým…

K mladistvým se droga samozřejmě vždycky nějak dostane, ale u regulovaného trhu je riziko mnohem menší. Podstatné je oddálit věk první zkušenosti. Nebezpečí, že návyková látka způsobí pozdější problémy, se výrazně snižuje od 16 let. Do té doby je lidská psychika ještě velmi málo odolná.

Drogy tedy lze řešit náhradou za méně škodlivé alternativy a regulovaným trhem. Jak ale omezit závislost na alkoholu a tabáku, v nichž patříme mezi evropské premianty?

Tady je důležité důsledně vymáhat zákon. Při kontrolních nákupech nemají patnáctiletí figuranti problém téměř ve všech obchodních řetězcích koupit cigarety nebo alkohol. Pokladní, protože jsou penalizovány za to, když se tvoří fronta, raději zboží rychle vydají, než by se zdržovaly kontrolou a dohadováním, jestli je kupující zletilý. Velký dluh máme také v oblasti práce s veřejností, například s rodiči. Je přímo alarmující, že 96 procent dětí mladších 16 let zkusí alkohol poprvé z rukou rodičů a děje se to kolem třináctého, čtrnáctého roku. Často se to bagatelizuje, ale hranice 16 let je opravdu zásadní.

V případě kouření vidím velkou naději v nových substitučních alternativách cigaret. Samotný nikotin není karcinogenní. Je to sice návyková látka, ale s podobnými účinky jako kofein. Díky elektronickým cigaretám nebo nikotinovým sáčkům je možné ho užívat, a nevystavovat se přitom zdravotním rizikům vyplývajícím z kouření tabáku. Příkladem může být Švédsko, kde je už jenom 5 procent kuřáků cigaret, protože většina lidí přešla na nikotinové sáčky, z nichž se nikotin uvolňuje rozpouštěním v ústech. Současně s tím výrazně poklesl i výskyt kardiovaskulárních chorob. To je cesta, kterou bychom se měli vydat i u nás, i když se mnozí úředníci brání, protože nikotin je přece návyková látka. Ale to pak zakážeme i kofein nebo čokoládu? Primárním problémem není závislost, primárním problémem jsou dopady, které bychom měli minimalizovat. A pokud existují alternativy, tak je využijme.

Existuje nějaká alternativa k alkoholu?

Mnohé studie ukazují, že zajímavou substitucí pro alkohol může být konopí. Třeba v Coloradu, kde zlegalizovali konopí, klesl počet problémových alkoholiků a snížil se počet násilných trestných činů ve spojení s alkoholem nebo počet autonehod pod vlivem. Tyto údaje korelují s nárůstem počtu lidí, kteří přešli na konopí. Riziko u konopí je přitom menší než u alkoholu.

Jaká je šance vrátit problémového uživatele návykových látek do normální společnosti?

U těch, kteří se dostanou do nějakého léčebného programu, je to padesát na padesát. Mnohem účinnější než léčba silně závislých je včasná detekce a takzvaná sekundární prevence. Užívání drog se většinou děje společně ve skupinách a problémový uživatel na sebe obvykle nabaluje další. Čím víc problémových nebo potenciálně problémových lidí tedy zachytíme včas, ještě na začátku jejich problémového období, tím méně dalších k závislosti strhnou.

V tom nám v případě drog hodně pomáhají kontaktní centra, která máme ve většině okresních měst v celé republice. Ta pracují s aktivními uživateli a slouží jim jako pomyslné dveře ke službám, které uživatelům pomáhají snižovat různá rizika. Probíhají tam například velmi úspěšné programy prevence přenosných nemocí – HIV, žloutenek, syfilidy nebo tuberkulózy. Díky tomu u nás máme třeba jenom jedno procento HIV pozitivních nitrožilních uživatelů a dvanáct procent infikovaných žloutenkou typu C. Naproti tomu na Ukrajině je HIV pozitivních 20 procent, v Rusku kolem 40 procent, žloutenku C má na Ukrajině 50 procent, v Rusku dokonce 80 procent a v západní Evropě kolem 30 procent nitrožilních uživatelů. My jsme na tom výrazně lépe.

Ale nesmírně mě mrzí, že nemáme žádnou síť včasné detekce a sekundární prevence u alkoholu. Pro alkoholiky máme jen léčebná zařízení, kam se dostávají lidé, až když bývají opravdu ve velkém problému, což je už dost pozdě. Přitom alkohol u nás způsobuje větší škody než tvrdé drogy. Ve finančním vyčíslení společenských nákladů je na druhém místě za tabákem, ale v sociálních nákladech jednoznačně vede. Málo se také ví, že na předávkování alkoholem u nás zemře 300 až 500 lidí za rok. Bývají to nejen mladí dospělí, kteří nemají tolik zkušeností a přeženou to, ale třeba i tátové, kteří jdou zapít novorozeného syna a po tahu do nich někdo ještě naleje absint. Za všechny nealkoholové návykové látky včetně toluenu naproti tomu máme 30 až 50 úmrtí ročně. I o tom je třeba mluvit.

Jak velké finance vynakládá český stát na prevenci a léčbu závislostí?

Na léčebně preventivní účely vydávají města, kraje a stát dohromady ročně zhruba 700 milionů korun, což odpovídá setinám procenta HDP. Ve většině západních zemí to bývají desetiny procenta. Navíc téměř tři čtvrtiny z celkové částky u nás míří do represivního systému, tedy na činnosti policie, soudů a vězení.

Ze zdravotního pojištění jde přibližně 400 milionů na specializovaná léčebná lůžková zařízení a něco přes miliardu na závislostní diagnózy F10 až F19. Nejčastěji se ale hradí jednorázová necílená intervence psychiatra, nikoliv specializovaná dlouhodobá léčba.